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放疗治疗胰腺癌研究进展

来源:未知  时间:2012-10-08 23:01
摘要: 放疗治疗胰腺癌研究进展
放疗治疗胰腺癌研究进展

1  近距离放射治疗放射治疗是最近几年治疗胰腺癌的重要手段之一。但由于胰腺本身解剖位置较深,放射剂量受限,普通的放射治疗对胰腺癌的效果不够理想。另外,由于胰腺癌对放射线的敏感性较低,而周边的胃、十二指肠、大小肠、肝、肾及脊髓等组织器官对放射线耐受性较低,故传统的体外放疗极易造成副损伤。近距离放射治疗是将放射源放于肿瘤组织间、腔内、表面或插入到瘤体内而进行的照射,最大程度的杀死癌细胞,减少周围正常组织损伤的为目的的一种放疗方法。常用放射性核素为铯.137、铱.192、碘.125、钯・103、金・198,放射源可短期放置,也可永久性植入。目前主要有4种近距离治疗方式:(1)腔内或管内照射技术;(2)术中放疗(IORT),术中置管术后近距离放疗;(3)放射性粒子植入;(4)与化疗联合应用。1.1  腔内或管内照射充分利用人体的自然腔道或管道放置放射源对病灶进行治疗。目前,腔内照射已成功用于气管、食管和胆管恶性肿瘤的治疗。国外学者通过肝外胆管放置线性放射源对胰腺癌患者进行腔内近距离照射,可使肿瘤在短时间内接受高剂量放疗,并减少对周围正常组织的损害。Mutignant等采用ERCP技术留置胰管支架后行腔内照射治疗,患者未出现不良反应;而同时联合外照射和化疗治疗的患者中部分病例出现胃出血。他们认为腔内照射是安全可行的,能够延长患者生存期,但疗效还需要临床进一步证实。Montemaggi等通过经皮经肝胆管引流术(PTCD)或ERCP对胰头癌和肝外胆管癌患者胰胆管置人支架引流并留置导管,然后通过导管把放射源铱・192置于病变部位进行腔内照射,大部分患者黄疸改善,没有直接相关的不良反应,患者生存期延长。这种治疗方式的主要缺点是在2~3周内需重复照射治疗,并且外置导管需要保留较长时间,给患者生活带来不便。1.2  术中放疗(IORT),术中置管术后近距离放疗术中放疗(IORT)的应用,在直视条件下对肿瘤病灶进行一次性大剂量放疗,给予超过癌细胞存活曲线的极限剂量;可精确地控制放射区并可通过牵拉等方法保护放射野周围的健康组织,减轻全身副作用。实验证明,在同等剂量下,IORT有效性可达到EBRT的5倍。同时,剖腹探查时对不能手术切除的病变,可在肿瘤实质内置放中空施源管若干根,并引出至腹壁外,术后行组织间照射。它可起到控制肿瘤生长、减轻疼痛、提高患者生活质量和生存率的作用。但目前已较少使用。1.3  放射性粒子植入1901年Pierre首先发明了能够埋人组织内带有包壳的同位素;1909年Pasteau和Degrais 在巴黎镭生物学实验室给前列腺癌患者经尿道导管植入带有包壳的镭;1915年Barringer在美国纽约纪念医院肿瘤中心完成了第1例镭针插入治疗前列腺癌;1952年美国Flocks等将放射性粒子金(198Au)植入到前列腺内,从而开创了放射性粒子植入治疗恶性肿瘤的先河。粒子植入是将放射性粒子均匀地置人肿区,通过放射性粒子持续释放射线达到最大限度地杀伤肿瘤细胞的作用。放射性粒子置人具有创伤小、肿瘤靶区剂量分布均匀和对周围正常组织损伤小、操作简便等优点。放射性粒子植入治疗的核素一般释放低能量光子,包括金.198、钯.103和碘.125等。在胰腺癌治疗中使用最多的是碘125.碘-125半衰期较长,59.43d,它释放短程软γ射线和x射线的低能光子,具有增加相对生物效应的作用。射线能量为27.4~35.5keV,平均28keV(半价层0.025~0.03mm)。放射活度为0.9mCi,放射源体积小(长4.5mm、圆柱直径0.8mm),组织穿透力1.7cm,靶体积治疗外剂量衰减迅速,临床操作易于防护、对患者和医护人员损害小。植入后10周的剂量率从初始7cGy/h降到4cGy/h;前12个月内释放总能量达98%以上,残留活度为1.5%。放射源活度0.1~1.0 mCi,适用于永久性植入治疗低度或中度敏感的肿瘤;活度1mCi以上的粒子可适用于不能手术切除、但对射线中度敏感的各种肿瘤的治疗。种植粒子有3种方式:(1)模板种植;(2)B超、CT或EUS引导下种植;(3)术中种植。由于粒子种植是在三维空间上进行,而每种放射性粒子的物理特征又不相同,因此每一种核素均需要一种特殊的三维治疗计划系统,它能根据B超、CT或EUS扫描获得的靶区图像,计算机模拟出粒子种植的空间分布,同时决定粒子种植个数和了解靶区及周围危险器官的剂量分布,指导临床粒子种植治疗。根据平方反比定律,即放射源周围的剂量分布是按照与放射源距离的平方反比方式下降,确定粒子间距离保持在1.0~2.0cm之间,使离放射源2cm左右组织仍可接受高剂量照射指导临床粒子种植治疗。粒子植入治疗具有体外放疗所不具备的优势:(1)提高肿瘤局部剂量,降低周围正常组织的辐射损伤;(2)减少临床分次放疗所造成的肿瘤再群体化;(3)计算机制定治疗计划,剂量分布更加均匀、合理;(4)与手术、化疗配合有互补作用;(5)持续低剂量率放疗降低了氧增强比,防止乏氧细胞对放射抗拒性的出现。1.4  术前术后与化疗联合应用临床研究显示术后单纯辅助性放疗效果不明确。大量研究证实术后联合放化疗可延长生存期并提高局部控制率。另外,术前新辅助放在临床中广泛的应用,由于术前肿瘤细胞氧合好,对放疗敏感性高,术前放化疗可提高切除率并减少术中肿瘤播散。如国外有学者报道47例无法切除的胰腺癌患者给予新辅助放化疗使9例重获手术切除,其中2例为病理完全缓解;切除者和未切除者3年生存率分别为48%和0,并且不增加术中出血、粘连及延迟愈合等并发症。2  放射性粒子对胰腺癌的临床疗效由于,分次短期的外照射只能杀伤处于DNA合成期和有丝分裂期的细胞,照射结束后其它时相的癌细胞很快恢复繁殖能力,而且受到刺激的静止期细胞也转化为活跃期细胞,因此在2次照射间隙内肿瘤仍能迅速生长。20世纪80年代新型放射性核素碘-125研制成功。有人应用碘.125粒子治疗18例无法手术切除的胰头癌患者,术后补充30~50Gy外放疗,结果88.8%(16/18)患者疼痛缓解,平均中位生存间14个月。国外已研究组对98例无法手术切除的胰腺癌患者行碘.125粒子治疗,反应率为45%,疼痛缓解率65%,中位生存期7个月,其中T1N。组的中位生存期达l8.5个月。金震东等在EUS引导下定向植入放射性碘-125粒子治疗10例胰腺癌,结果显示植入术均安全完成,术后未发生严重并发症,认为EUS引导下定向植入放射性粒子安全、可靠,并发症少,值得推广。Sun等也通过EUS对不能手术切除的胰腺癌患者进行碘-125粒子种植,发现能够适度抑制肿瘤生长,并且少部分患者临床症状有所缓解。以上说明尽管碘.125粒子近距离治疗胰腺癌在临床上取得了一定的疗效,但治疗效果不明显,还需要不断探索,不断完善粒子种植治疗计划,并且将粒子植入合理地与外放疔、化疗联合,最终达到提高患者生活质量,延长生存期的目的。应用放射性粒子组织间植入技术,实现区域性、低剂量和连续性疗。综合分析放射性粒子有以下几点优点:(1)由于放射周期长(半衰期59.43d)可实现在肿瘤局部低剂量连续照射,克服了由于细胞周期变化造成的对放疗敏感性的改变;(2)通过计算能精确控制放射源的治疗剂量;(3)通过调整组合放射粒子的间距,重叠的 射线可以有效覆盖肿瘤全部及边缘的亚临床区;(4)由于物理剂量分布的改善,与外照射相比降低了每个照射剂量单位的生物损伤效应,正常组织的并发症明显降低。常用的放射粒子有I~198Au、192Ir、Y~103Pd。植入方式包括细针穿刺技术、缝合及粘合技术、术中植入、超声和CT引导下植入、腹腔镜下植入等。
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